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临床教学查房记录表

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图片说明：组织查房：□行政 ■科室 □其他查房类型：□疾病查房 ■教学查房 □常规评价性查房 □其他查房对象：□科内医生 ■轮转医生 ■实习医生 □其他人员查房形式：■床边 □示教室查房方法：■预告式 □随机 □其他病区：心内科查房时间：2012-11-22 主查人：水钰铭职称：主任医师查房题目：胸痛的鉴别诊断学时：2学时记录：参加人员：费延庆主任医师，崔发祥副主任医师，雷海涛主治医师，赵思主治医师，进修医师及实习医生数名查房目的：掌握相关知识要点查房重点：了解患者病情，并相互交流学习查房过程记录（包括病案、讨论问题、解决问题等）患者姓名张一［化名］性别男年龄 58 住院号 908123主要诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性前壁心肌梗死心功能Ⅳ级（killip分级） 2.2型糖尿病 3.慢性肾功能不全病历摘要：患者男性，58岁，因“发作性胸闷4月，加重3天”入院。查体：BP 120/71mmHg，颈静脉充盈，双侧呼吸动度一致，听诊呼吸音粗，双肺闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起，未触及震颤，心音低钝，心律104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢不肿。心电图示：avR、V1-2导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6 ST段压低，病人入院后反复喘憋，血氧饱和度70%。给予抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢等治疗，病情好转不明显，逐渐加重，已经向家属反复交代病史，可能随时出现心衰、猝死，家属理解并愿意配合治疗。讨论意见：赵思主治医师：病人入院后诊断明确，急性心肌梗死、心衰，考虑心肌梗死为左主干及近段病变，大面积心肌梗死，左主干病变时主干堵塞高达90%以上，BNP高达19528.00pg/ml，说明有严重心衰。再加上糖尿病史较长，肾功能损害。病人入院后及时给予治疗，病情好转不明显，已向家属反复交代病史，可能随时出现心衰、猝死。费延庆主任医师：诊断明确，急性心肌梗死、心衰。心电图avRV1 V2 ST段抬高，V4-V6 ST段压低，6个以上多导联改变，说明左主干病变，梗死病变范围大。有DM病史，易引起多支病史，时间长，病变重，明显心功能不全，血压低，来时血氧饱和度低于80%，肺部有感染多种因素。目前诊断明确及治疗积极，但病情危重，最终可能导致心衰加重。主持人小结意见：水钰铭主任医师：患者入院后经查心肌酶均升高，心电图avRV1 V2 ST段抬高，V4-V6 ST段压低，多导联改变，考虑为左主干及近段病变，大面积急性非ST段抬高性心肌梗死，发病已经3天［……］。
所属文章：工作情境中医生团队的专业学习与动力机制——以仁华医院冠心病监护病房（CCU）为例下载全文
所属图书：政治人类学评论（总第14辑）
出版时间：2021年12月