苍南县人民政府办公室关于做好2018年度城乡居民基本医疗保障工作的通知

各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

为进一步完善城乡居民基本医疗保障（以下简称城乡居民医保）制度，确保城乡居民医保工作可持续性开展，根据《温州市城乡居民基本医疗保障办法》（温政令〔2012〕134号）和《苍南县城乡居民基本医疗保障实施细则》（苍政办〔2012〕345号）的规定，经县政府同意，现就做好2018年度城乡居民医保工作有关事项通知如下：

一、参保对象

（一）凡户籍在我县的广大城乡居民均以户为单位参加城乡居民医保（以户口簿为准，户内已参加基本医疗保险的除外）；

（二）本县中小学（含技校）、幼儿园的在册学生儿童。

二、实施年度

2018年我县城乡居民医保年度（以下简称2018年度）为2018年4月1日至2019年3月31日。

三、筹资标准

2018年度我县城乡居民医保筹资标准为750元/人（含大病保险40元），其中各级财政补助520元/人（含大病保险24元），个人缴纳230元/人（含大病保险16元）。

农村五保户、城镇“三无”人员、城乡低收入家庭重病患者、低收入家庭老年人及未成年人、农村独女户及二女户（女儿本人及其父母）（苍人口计生〔2005〕17号）、县重点优抚对象（温民优〔2009〕50号）、服役期间的现役军人父母（温政发〔2016〕46号）、建档立卡农村低收入人员（中发〔2015〕34号）、持《中华人民共和国残疾人证》的居民（苍政发〔2017〕36号）以及孤儿、困境儿童、父母一方已参加我县城乡居民医保的新生儿等群体的个人缴纳部分由县财政承担。

大中型水库移民直补对象个人缴纳部分由个人和县财政各承担50%；低保户和低保边缘户家庭人员的个人缴纳部分由县、乡镇两级政府财政各承担50%。各乡镇必须于2018年3月31日前将应承担的个人缴纳金额缴入县城乡居民基本医疗保障财政专户，否则不予参保，由此出现的责任问题由乡镇政府承担。

四、筹资期限

（一）2018年度城乡居民医保参保缴费时间为2018年1月1日至2018年2月28日。

（二）符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大中专毕业生等人员可以在迁入关系登记之日起3个月内，到县社会保险管理中心医保综合窗口办理参保缴费手续，缴纳当年度的城乡居民医保个人筹资费用后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

（三）职工基本医疗保险参保人员退休时未能一次性补足规定年限职工医保费，符合城乡居民医保参保条件的，可在退休后3个月内，到县社会保险管理中心医保综合窗口办理城乡居民医保参保缴费手续，缴纳当年度的城乡居民医保个人筹资费用后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

（四）新生儿出生3个月内，办理户籍登记后，可以凭户口簿到县社会保险管理中心医保综合窗口办理参保缴费手续，并自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇；出生3个月之后办理参保手续的，从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

（五）肇事肇祸精神障碍患者在其住院治疗期间可以予以补办城乡居民基本医疗保险参保手续（具体参照苍委办〔2015〕30号文件执行）。

五、筹资要求

（一）票据使用。2018年度个人缴纳基金收缴票据统一使用《苍南县××乡镇城乡居民基本医疗保障缴费凭证》。

（二）登记录入。各乡镇在参保人员缴费期间应及时准确地做好参保人员的信息核对及录入工作，必须于2018年3月15日前将参保人员信息录入城乡居民医保计算机信息采集系统，经县社会保险管理中心城乡医保股审核后，由县人力资源和社会保障局信息中心导入城乡居民医保信息系统数据库，确保在2018年4月1日启动新年度的核销工作。没有身份证号码的对象，不予参保。

（三）参保公示。各乡镇完成参保数据录入后，要及时按村（居）打印参保人员名册，在村（居）公示栏内公示7天，接受群众监督核对。各乡镇在公示期间发现已缴费而漏录的对象，必须于2018年4月30日前，提供缴费凭证、参保登记册和户口簿等证明材料，经乡镇审核后，上报县社会保险管理中心城乡医保股补登，逾期一律不予办理。因漏录未能及时补登而出现的责任问题由乡镇政府承担。

六、报销待遇

2018年度城乡居民医保待遇继续实行住院（含特殊病种门诊）和普通门诊统筹报销为主体、大病保险为延伸，并提高重特大疾病保障水平，以进一步减轻大病患者医疗费用负担，防止因病返贫、因病致贫。

（一）住院医疗费用报销

1.起付标准。一级及其他定点医疗机构起付标准400元，二级及相应定点医疗机构起付标准700元，三级定点医疗机构起付标准1000元。一个实施年度内设一次住院起付标准，参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

2.报销比例和最高限额。符合基本医疗保险规定范围的住院累计医疗费用，起付标准以下部分，由个人自负，超过起付标准的医疗费用，县内一级及其他定点医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付80%；县内二级及相应定点医疗机构和三级定点医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付70%；县外市内定点医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付50%；温州市外定点医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付40%。2018年度城乡居民医保参保人员住院医保基金最高支付限额为10万元。

3.重大疾病报销。宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等20种疾病的住院报销比例在原有基础上提高5个百分点；儿童白血病和先天性心脏病医疗费用标准按照《苍南县提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》执行。

 4.急症治疗规定。因急症在医疗机构急诊室抢救无效死亡的，其产生的急诊医疗费用按住院报销比例予以报销；因急症在非定点医疗机构住院治疗的，待病情稳定之后应及时转诊到定点医疗机构就诊，因急诊产生的医疗费用可以予以报销（提供该非定点医疗机构急诊证明）。

（二）特殊病种门诊医疗费用报销

特殊病种包括各类恶性肿瘤的治疗、器官移植后的抗排异治疗、肾功能衰竭的腹膜透析或血液透析、系统性红斑狼疮的治疗、再生障碍性贫血的治疗、血友病的治疗、精神分裂症治疗、重症情感性精神障碍治疗、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、儿童孤独症治疗等10种。特殊病种患者，经县社保中心行政审批窗口核实登记备案后，其确诊以后用于该特殊病种治疗的门诊医疗费用参照住院报销待遇给予报销。　

（三）普通门诊医疗费用报销

1．参保人员在县内乡镇卫生院、医保联网结算村级医疗机构就医发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊费用，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%；在县内其他定点医疗机构就医发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊费用，城乡居民医保基金支付20%，个人自负80%；在县外医疗机构就医发生的普通门诊费用，城乡医保基金不予支付。2018年度参保人员普通门诊医保基金最高支付限额为600元。

2．不再执行《苍南县城乡居民基本医疗保障实施细则》（苍政办〔2012〕345号）第三十八条规定的普通门诊医疗费用实行每处方限额制度。

（四）大病保险医疗费用报销

我县大病保险按照自然年度进行结算，一个结算年度内，参加大病保险人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，参保人个人累计负担的合规医疗费用以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用，超过起付标准32600元的部分，纳入大病保险支付，报销比例60%，最高限额326000元（大病保险基金最高支付限额176040元）。

（五）异地就医医疗费用报销

参保人员因病情需要到县外省内定点医疗机构住院治疗的不需要办理转诊备案，到省外就医实行备案管理制度，参保人员应按《关于做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算备案管理的通知》（苍人社〔2017〕57号）规定办理备案登记手续，未按规定办理备案登记手续的，报销比例在原设定的基础上降低5%。在省内已开通联网结算的定点医疗机构就医未使用“社会保障•市民卡”直接结算的（因技术故障等客观因素导致不能刷卡的除外），报销比例在原设定基础上降低5%。

七、注意事项

（一）各乡镇、村（居）务必把握好城乡居民医保参保缴费时间，周密部署、细致落实宣传、缴费、登记、信息核对及录入等各项工作，做到参保名册、缴费凭证和信息录入名单一一对应，确保参保信息准确无误、不漏保。

（二）若已参加职工基本医疗保险和县外基本医疗保险的，不得重复参加我县城乡居民医保；若有重复参保的，不能重复享受报销待遇,且个人缴纳的医保费不予退还。

（三）同时享受商业保险报销待遇的参保人员，应到商业保险公司办理有关手续后，持报销材料原件到参保乡镇的城乡居民医保管理办公室申请报销。

（四）参保人员因各种原因导致医疗费用原始票据遗失或灭失的，应出具加盖就诊医疗机构财务专用章的原始发票存根联复印件和票据遗失登报声明的证明，并填写《参保人员医疗费用收据遗失申请报销承诺书》，在当年城乡居民医保实施年度结束后3个月内，其医疗费用由县社会保险管理中心城乡医保股给予统一受理核销。

（五）2018年度参保人员医疗费用报销材料受理时间截止至2019年6月30日，逾期原则上不予受理。对在两个参保年度之间跨年度连续住院的医疗费用，按出院时的年度为准进行报销。

八、工作要求

（一）加强领导，精心组织。各乡镇要根据县政府的统一部署，及时召开动员大会，深入开展城乡居民医保宣传动员、政策解读和缴费登记工作培训，并将参保任务和要求层层分解，落实到片、到村（居）、到人，把握缴费参保登记和数据录入时间节点，确保按时完成工作任务。积极探索城乡居民易于接受、简便易行的缴费方式，可采取定时定点交纳、委托乡镇财税所（局）等机构代收、由社区（行政村）代收、经城乡居民同意由金融机构通过城乡居民储蓄或结算帐户代扣代缴等方式，引导城乡居民主动缴纳，降低工作成本，提高工作效率。

（二）强化责任，落实奖惩。建立城乡居民医保工作考核机制，将城乡居民医保工作纳入2018年度乡镇工作目标管理责任制考核。各乡镇要实现户籍人数达到98%以上的参保目标。对未完成98%参保任务的村居，一年内各单位对其提供的资金、项目、技术支持及有关优惠政策将严格控制，原则上不予支持，并取消驻村干部当年各类先进、荣誉称号的评选资格，且当年年度考核不得评为优秀等次。因工作失误，参保人已缴纳保费而未将其信息录入信息系统造成严重后果的，将追究有关单位和人员的责任。

（三）分工合作，共同监管。县人力社保局、县卫计局等单位要发挥职能作用，严格控制医疗费用不合理增长；要积极采取有效措施，控制住院病人不合理流向县外医疗机构；要规范基金监管措施，健全监管机制。县教育局负责全县学校、幼儿园学生儿童参加城乡居民医保的组织工作。学校、幼儿园做好本校（园）学生儿童参加城乡居民医保的组织动员、资格确认、缴费代收工作。县财政局要积极做好资金预算安排，定期及时拨付医保资金，并把基金全部纳入财政专户管理和核算，实行收支两条线管理。县民政局、县卫计局、县残联和县移民办、县扶贫办、县人武部等部门要积极主动配合，做好相关群体免费参保资格年度确认工作，并于2018年1月31日前把人员信息报各所在乡镇城乡居民医保管理办公室及县社会保险管理中心城乡医保股。县审计局应加强基金的收支和管理情况审计。

（四）防范骗保，建立诚信。县人力社保局要加强经办机构人员队伍和制度建设，完善报销流程。加大骗保稽核工作力度，严厉打击骗保行为，确保基金安全运行。完善定点医疗机构管理，建立健全准入和退出机制，规范和强化医保协议。积极探索建立城乡居民医保协议医生制度，对违反制度造成不良后果的协议医生，要暂停或取消其协议资格，对参与骗保的就诊医生及有关工作人员，按照有关规定从严处理。实施黑名单制度，对存在出借、转让或冒用社会保障•市民卡就医等套取医保基金行为以及伪造处方、病历、费用票据、隐瞒或伪造外伤事实等骗取医保基金行为，经核查属实的，取消参保人当年度剩余时间的城乡居民医保待遇并列入诚信黑名单，构成犯罪的，移交公安部门，依法追究刑事责任。县卫生行政主管部门要积极配合做好医保刷卡结算的相关规范工作，加强对刷卡结算工作的管理。

本通知自2017年12月31日起执行。本通知实施前有关文件与本通知内容不符的，按本通知执行。

 

苍南县人民政府办公室

                             2017年12月31日