关于印发《鄂温克族自治旗健康扶贫保障补助金管理工作实施方案》的通知
鄂温克族自治旗健康扶贫保障补助金管理工作实施方案
根据《呼伦贝尔市健康扶贫工作实施方案》（呼政办发〔2017〕87号）文件精神，为进一步规范健康扶贫保障补助金的使用，结合我旗实际，制定本方案。
一、主要目标
加大医疗救助力度，实行兜底保障。建立健康扶贫补助金制度，将建档立卡贫困人口全部纳入健康扶贫保障补助金救助范围。对建档立卡贫困人口住院费用经城乡基本居民医疗保险、城乡居民大病保险、商业健康保险、民政、红十字会等部门救助等报销后，个人负担费用给予兜底保障，解决因病致贫、因病返贫问题。
二、救助原则
坚持政府主导，社会参与的原则；坚持精准扶贫，救急救难的原则；坚持以收定支，持续发展的原则；坚持公开、公平、公正原则；坚持科学管理，民主监督的原则；坚持便民利民的原则。充分发挥医疗保障、大病保险、商业保险及民政、红十字会、残联救助与健康扶贫保障补助金的互补作用，加强衔接，形成合力，提高健康扶贫保障补助金的运行效率、服务水平和质量。
三、组织机构
根据工作需要，成立鄂温克族自治旗健康扶贫保障补助金管理工作领导小组，组成人员如下：
组 长：那晓光（旗委副书记、政府旗长）
副组长：武 奇（旗政府副旗长）
马会宁（旗政府副旗长）
东 胜（旗政府副旗长）
成 员：巴特尔（旗政府办公室副主任）
华 英（旗财政局局长）
吉林巴雅尔（旗民政局局长）
杜晓光（旗人力资源和社会保障局局长）
冯喜明旗卫生和计划生育局局长
涂立彬（旗扶贫办主任）
孙晓峰（旗红十字会常务副会长
崔凤林（旗残联理事长）
曹广海（旗民政局副局长）
领导小组办公室设在旗民政局，办公室主任：吉林巴雅尔（兼），副主任：曹广海（兼）。负责管理保障补助金日常事务工作。涉及重大事项或调整政策支出保障补助金的，经由旗健康扶贫保障补助金领导小组同意后办理支出事项。
四、资金管理
（一）鄂温克族自治旗健康扶贫保障补助金实行收支两条线、专户存储、封闭运行管理，保障补助金管理专户设在旗民政局，保障补助金结余部分滚存结转下年度使用。
（二）每年按健康扶贫保障补助金总额10%提取健康扶贫保障补助金风险金，以应对大病人数突然增加，健康扶贫保障补助金筹资不畅等引发的总额不足情况。
（三）建立健康扶贫保障补助金信息系统，并建立台账，对健康扶贫保障补助金救助对象做到一人一档，一次一案，材料齐全，数据真实。
（四）健全公示制度，及时公开拟开展的救助活动和资金的详细使用计划，公布募捐活动所取得的收入及资金使用情况。
五、健康扶贫保障补助金支付标准
（一）健康扶贫保障补助金对使用对象住院年度救助封顶线为10万元。
（二）对健康扶贫保障补助金使用对象发生的政策内医疗费用经城乡居民基本医疗保险、城乡大病保险、商业保险报销，民政、红十字、残联等渠道合理救助，报销救助后比例不足90%的，由健康扶贫保障补助金予以补足，使贫困人口的政策内医疗费用实际报销比例达到90%。外转恶性肿瘤相关门诊费用在其他部门报销后，再由健康扶贫保障补助金给予救助，救助比例达到90%。
（三）提高健康扶贫保障补助金使用对象重大疾病保障水平。对儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等发病率高、医疗费用负担重的疾病，在政策内医疗费用报销比例达到90%后，政策外费用1万元以上部分进行分段救助，标准如下：
可支付费用 ：
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健康扶贫保障补助支付范围 |
政策外费用 |
健康扶贫保障补助分段比例 |
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可支付费用 |
1万元----3万元以下 |
40% |
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3万元----6万元以下 |
50% |
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6万元----10万元以下 |
60% |
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10万元以上（含10万元） |
70% |
（四）纳入统筹区域内的门诊慢性病经城乡居民基本医疗保险报销比例不足95%的，由健康扶贫保障补助金予以补足，使贫困人口的慢性病实际报销比例达到95%，年度封顶线为1万元。
（五）健康扶贫保障补助金不支付下列情形就医发生的医疗费用：
1.因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒，未按医嘱服用、涂用、注射药物受到的伤害，有责任方的意外伤害事故、医疗事故，整形整容就医等；
2.在国外或港、澳、台地区就医的；
3.因未缴费、违规等原因停保期间发生的医疗费用；
4.在非医保定点医疗机构就医的（急救、抢救除外）费用；
5.旗外定点医院就医，未按规定办理转诊转院手续的住院医疗费用；
6.其他法律法规规定的医疗保险不予支付的医疗费用。
7.保健类、营养类费用
六、救助流程
（一）建立一站式结算方式
由旗扶贫办牵头，旗医保、商业健康保险、民政、卫计、红十字、残联、旗内各定点医疗机构共同建立健康扶贫保障补助金一站式结算窗口，建档立卡贫困患者医疗费用采取一站式及时结算。
（二）建立先诊疗后付费报销方式
在旗内定点医疗机构住院的建档立卡贫困患者，实行先诊疗后付费原则。即：建档立卡贫困患者住院时不需交纳住院押金，出院后通过一站式结算后，交纳住院自付部分费用。
（三）结算流程
1.建档立卡贫困患者在一站式结算窗口，由城乡居民基本医疗保险报销→城乡大病保险报销→商业健康保险报销→民政救助报销→健康扶贫保障补助金进行救助，使政策内医疗费用报销比例达到90%。
2.申请：在旗内定点医疗机构申请人需提供：身份证及复印件、参保证件原件及复印件、贫困人口健康扶贫卡（证）；外转患者在医保大厅申请人还需提供转诊证明；病历；医保、保险、民政等救助后的票据；一卡通银行账号。定点医疗机构有责任对建档立卡人员进行身份确认。
3.审批：对救助对象上报的相关材料进行审核后，符合救助条件的，按相应比例确定救助金额。对于不符合救助条件的，注明原因后退回，由苏木乡镇告知申请者本人或直系亲属，做好解释工作。
4.转诊方式：遵循呼伦贝尔市现行城乡居民基本医疗转诊方式。
5.外转救助对象申请办理健康扶贫保障补助金的，自办理审核之日起，保障补助金在30个工作日内支付到患者账户。
6.各救助单位在窗口结算时，移交办理下一步核销流程，应由工作人员签署结转办理单，并由健康扶贫补助金管理办公室负责人或经办人员审核签字。
七、申请时效
一年多次住院治疗（含门诊大病）的费用累计为当年救助，跨年度的一次或多次住院治疗（含门诊大病）的费用累计为第二年度救助。
救助对象应在每次治疗后及时提出申请，时限为出院之日起半年内有效。
八、保障补助金筹集
1、上级专项补助资金；
2、本级财政预算安排资金
3、旗内外企事业单位、社会组织及个人捐款；
4、其他资金来源。
九、监督管理
（一）财政部门牵头成立鄂温克族自治旗健康保障补助金监督领导小组，不定期组织人员对健康扶贫保障补助金的筹集、管理、使用情况进行监督审查，并根据有关规定查处违规违纪行为。同时对健康扶贫保障补助金救助工作实行季度督查、半年通报、年终检查的工作制度，确保健康扶贫保障补助金救助工作落到实处。
（二）加强对定点医疗机构和医疗费用的全面管控。旗人力资源和社会保障部门、卫生计生部门负责监督各定点医疗机构精准施治用药，政策外医疗费用控制在10%以内，超出部分由责任部门或机构承担，提高保障补助金使用效率。
（三）申请人提供虚假材料骗、套取救助资金的，经调查核实后追回救助资金并取消受助资格，情节严重触犯刑法的移交司法机关处理。
（四）加强多方参与的社会监督。建立社会多方参与的信息公开、投诉受理的管理机制，发挥媒体、公众的监督作用。建立公示制度，及时公示筹资标准、救助水平、救助流程和健康扶贫保障补助金年度收支情况等，接受社会监督。
附件：1.鄂温克族自治旗健康扶贫保障补助金申请表
2.鄂温克族自治旗健康扶贫保障补助金审批表
附件1：
鄂温克族自治旗健康扶贫保障补助金申请表
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申请人姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照片 |
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家庭住址 |
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联系方式 |
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参保类别（可多选） |
□城乡医保 □其他保险： 证件编号： |
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属于何种救助对象：□建档立卡的贫困人口 □城镇低保□牧区低保 □特困供养人员 □孤儿 □重度残疾 证件编号： |
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已获得的 救助渠道 （可多选） |
□城乡医保 元 □民政救助 元 □红十字会救助 元 □残联补助 元 □其他保险： 元 □其他救助 元 |
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所患疾病及救治经历简介 （包括所患何病、何时在何医院住院、总费用及报销情况等）
自付总额： 元，已无力承担，特申请鄂温克族自治旗健康扶保障补助金救助！
申请人： 申请日期： |
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附件2：
鄂温克族自治旗健康扶贫保障补助金审批表
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姓 名 |
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联系方式 |
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申请时间 |
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家庭住址 |
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已参保类别 （可多选） |
□城乡医保： □其他保险： 证件编号： |
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已获得的 救助渠道 （部门填写） |
□城乡医保 元 □其他保险： 元 □民政救助 元 □红十字会救助 元 □残联补助 元 □其他救助 元 以上几项合计： 元 |
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是否为9种 重大疾病 |
□是 病种： □否 |
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医疗保险 管理部门 审核意见 |
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扶贫部门 审核意见 |
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民政部门 审核意见 |
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红十字会 审核意见 |
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残联审核 意 见 |
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其他救助部门意见 |
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健康扶贫保障补助金管理办公室 审批意见 |
□符合救助条件，个人自付总额 元，其中：政策内自付金额 元，救助金额为 元；政策外自付金额 元，救助金额为 元，本次救助合计 元。
□不符合救助条件，原因：
（章） 年 月 日 |
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