石林彝族自治县离休干部医疗保障管理办法（试行）

石林彝族自治县离休干部医疗保障管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步健全完善我县离休干部医疗费用保障机制，确保离休干部医疗费用按规定实报实销政策落到实处，云政发〔2001〕56号、昆政发〔2002〕18号文件精神，按照“单位尽责、社会保障、财政支持、加强管理”的原则，结合我县实际，特制定本办法。

第二章 适用范围及标准

第二条 本办法适用于石林县离休干部、石林管理局原离休干部以及原纳入公医管理的二等乙级以上伤残军人。

第三条 石林县离休干部医疗费按离休干部实有人数，由县财政按每人每年30000元的标准纳入预算，并按有关规定和支出进度拨付给县医保中心。遇特殊情况资金不足时，则根据实际情况作相应调整，以保证离休干部医疗费用按时、足额报销。

第四条 石林管理局等单位离休干部医疗费用标准按照县级标准执行，按原资金渠道由单位承担。

第三章 报销范围

第五条 离休干部患病治疗项目及用药耗材等，按照云南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围、耗材库管理的规定范围给予报销，超出的费用不予支付。

第六条 离休干部患危重病急诊抢救时，使用目录外药品耗材的，须经就诊医疗机构主管医师和科主任签字提出意见，报领导小组办公室批准后方可报销费用。

第四章 就医管理及报销流程

第七条 实行离休干部定点医疗制度，离休干部患病治疗须到昆明市医疗保险定点医疗机构就医。

我县离休干部异地就医须到当地医疗保险定点医疗机构就医。

离休干部急诊抢救可就近到非定点医疗机构就医，待病情平稳后应转入定点医疗机构住院治疗。

第八条 离休干部凭人社部门统一制发的《离休干部就诊病历手册》就医。

（一）门诊

离休干部在开通持卡就医的定点医疗机构门诊就医实行刷卡结算报销。

在未开通持卡就医的定点医疗机构就医的门诊费用由离休干部个人先垫付，提供门诊发票、处方明细及病情证明，由县医保中心每月25日以前收单结算，次月15日前报销。

门诊处方应符合《处方管理办法》，需长期服药的慢性疾病，每次开药量参照职工“两特病”管理规定执行。

离休干部因病情需要外购规定范围内药品及耗材的，须由定点医疗机构主管医师和科主任提出意见，报县医疗保险中心审核科审核批准后方可到定点零售药店购药，否则费用自理。

（二）住院

离休干部在开通持卡就医的定点医疗机构发生的住院费用实行刷卡结算报销。

在未开通持卡就医的定点医疗机构发生的住院费用由离休干部个人先垫付，提供住院发票、出院小结、病情证明及明细清单，由县医保中心每月25日以前收单结算，次月15日前报销。

离休干部住院床位费按照每天每床不超过50元的标准报销。

置换、安装人工器官的，按进口器官个人承担20%、国产器官个人承担10%的比例报销费用。

第九条 离休干部一个自然年度内自费垫付的医疗费用应于次年1月25日前交到县医保中心核报，逾期将不予受理。

第五章 定额包干补助办法

第十条 为鼓励离休干部厉行节约，结合实际，离休干部医疗费用实行年度定额包干补助。

（一）门诊定额包干补助

每月以60元为基数，按每年工龄6元计发，到次年2月份一次性清算拨付。

一个自然年度内未报销过门诊费用的：无住院的，拨付定额包干补助；有住院的，累计年度住院天数扣除门诊补助（不足一个月的按一个月扣除，超过一个月不足两个月的按两个月扣除，以此类推，扣完为止）。

门诊报销费用小于定额包干补助的：无住院的，补助差额部分；有住院的，从差额部分中按年度住院天数扣除门诊补助（扣除办法同上）。

门诊报销医疗费用超出定额包干补助的，不予补助。

（二）住院定额包干补助

以500元每月为基数计发，到次年2月份一次性清算拨付。

一个自然年度内从未报销住院医疗费用的，拨付定额包干补助；报销住院医疗费用不足定额包干补助的，补助差额部分；报销住院医疗费用超出定额包干补助的，不予补助。

第六章 权利和义务

第十一条 定点医疗机构要严格按照《服务协议书》为离休干部提供合理、必要、有效的医疗服务。离休干部医疗费由各定点医疗机构单独统计，处方和出院结算清单单独装订，以备医疗保险经办机构审核。

第十二条 离休干部应本着保障医疗、因病施治、勤俭节约的原则就医。如有弄虚作假、造成医疗统筹基金损失的情形，除按规定追回已发生的医疗费用外，还要追究相关部门和人员的责任。

第七章 附则

第十三条 其他未尽事宜参照昆明市城镇职工基本医疗保险规定执行。

第十四条 本办法由石林县离休干部医疗费用管理领导小组办公室负责解释。

第十五条 本办法自2017年1月1日起执行。原《石林彝族自治县离休干部医疗保障管理实施意见》（石政办发〔2009〕136号）文件同时废止。