永昌县人民政府办公室关于印发《永昌县进一步完善和规范医疗救助工作实施意见》的通知

永政办发〔2018〕115号

各乡镇人民政府，县政府有关部门、单位：

《永昌县进一步完善和规范医疗救助工作实施意见》已经县十八届人民政府第四十九次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                                                                                  永昌县人民政府办公室

                                                                                                                          2018年5月22日

永昌县进一步完善和规范医疗救助工作实施意见

为全面贯彻落实国务院《社会救助暂行办法》和《甘肃省社会救助条例》，根据《甘肃省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》(甘政办发〔2015〕142号)精神及省市医疗救助相关政策规定，结合我县实际，现就进一步完善和规范城乡医疗救助工作，提出如下实施意见：

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照兜底线、织密网、建机制的要求，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，不断提高医疗救助管理服务水平，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

(二)基本原则

托住底线。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保困难群众获得必需的基本医疗服务，救助水平与经济社会发展水平相适应。

保主保重。根据医疗救助资金筹集情况，优先将最低生活保障家庭成员和特困供养人员纳入重点医疗救助范围，重点将困难群体易发多发、医疗费用高等疾病纳入重特大疾病医疗救助病种范围。

统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助实效，发挥救急难功能，使困难群众及时得到有效救助。

二、完善医疗救助制度

(一)合理界定救助对象。城乡医疗救助实行属地管理，救助对象指持有当地常住户口，本人参加了居民基本医疗保险，因患病造成生活困难的下列人员：

1、最低生活保障对象、特困供养人员和孤儿(以下简称重点救助对象);

2、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等(以下简称低收入救助对象);

3、产生高额医疗费用，超过家庭承受能力，基本生活出现严重困难家庭中的重病患者(以下简称因病致贫家庭重病患者);

4、脱贫攻坚阶段的建档立卡贫困人口;

5、县民政部门认定的其他需要救助的特殊人群。

最低生活保障对象、特困供养人员等重点救助对象应占全年医疗救助人次数的70%以上。

特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、建档立卡贫困人口身份的认定，以当年在册人员为准。低收入家庭指城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)低于上年度当地城市(农村)低收入家庭收入标准，且家庭财产状况符合相关社会救助制度规定条件的城镇(农村)居民家庭。城市低收入家庭收入标准按照统计部门公布的当地上年度城镇居民月人均可支配收入的50%确定，农村低收入家庭收入标准按照上年度当地居民人均纯收入的50%确定，城乡低收入家庭收入标准实行动态管理，每年公布一次。

因第三方责任造成的交通事故、医疗事故、安全事故、意外人身伤害产生的费用或因美容、保健等发生的费用均不属于医疗救助范围。

(二)资助参保参合。对城乡低保对象、孤儿、建档立卡贫困人口参加基本医疗保险的个人缴费部分进行补贴，减轻其参加基本医疗保险个人缴费负担。其中:对城乡低保全额保障对象(城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象)、特困供养人员、孤儿参加基本医疗保险个人缴费给予全额资助;对城乡低保差额保障对象和建档立卡贫困人口参加基本医疗保险的个人缴费部分给予定额资助，民政部门资助下一年度参加基本医疗保险的特困人员、孤儿、低保对象名单以当年9月份发放保障资金花名册人员名单为准，资助建档立卡贫困人口参加基本医疗保险人员以当年9月30日前建档立卡人员名单为准，贫困人口信息由县扶贫部门于每年10月15日前向民政局和医保中心提供。对按规定纳入定额资助范围的人员，可由其先行全额缴纳参保费用，民政及相关部门再根据缴费凭证及有关信息资料等将资助资金支付本人。

民政、扶贫、城乡居民医保管理等部门要加强救助对象信息传递，及时提供救助对象花名册和未参保人员名单等信息资料，做好排查比对，确保人费对应，足额缴纳，及时参保。

(三)规范门诊救助。门诊救助重点是因患慢性疾病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，以及因急诊治疗导致自负费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确治疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

1、特困供养人员日常门诊发生的医疗费用，需提供医疗机构处方及门诊发票，门诊费用按100%的比例给予救助。

2、最低生活保障对象因病患严重慢性病长期门诊治疗产生的高额门诊费用，经基本医疗保险报销后个人自付医疗费用仍有困难的，个人负担的合规医疗费用按60%的比例给予救助，全年累计救助不超过5000元。

(四)规范住院救助。对医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担的合规医疗费用，在年度救助限额内按比例给予救助。医疗救助定点医疗机构应当减免救助对象住院押金，及时给于救治，住院救助年度最高救助限额为30000元，救助比例如下：

1、取消重点救助对象救助起付线，重点救助对象发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助，其中：特困供养人员按全额自付费用的100%给予救助，最低生活保障对象按合规自付费用的70%给予救助。

2、低收入救助对象住院费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用年度累计自付费用超过7500元的患者，按照个人负担合规费用的30%给予救助。

3、因病致贫家庭重病患者个人负担的合规医疗费用年度累计超过15000元，以超过15000元以上的部分为基数，按30%的比例给予救助。

4、在脱贫攻坚阶段，对建档立卡贫困人口个人负担住院合规医疗费用，经基本医保、大病保险再报销后，个人负担的合规费用累计超过3000元以上部分，不再按比例进行救助，由民政部门通过医疗救助政策全部兜底解决。对属于建档立卡户人口的低保对象、特困供养人员，按照就高不就低的原则实施救助，不得重复救助，从2017年9月30日起执行。建档立卡贫困人口单次住院个人负担的合规费用超过3000元以上的部分，给予救助，再次住院的，对其个人负担合规医疗费用直接给予救助;单次住院个人负担的合规医疗费用未超过3000元的，经多次住院个人负担的合规医疗费用累计超过3000元的部分，兜底解决。年度累计费用计算以住院时间为准，从当年1月1日起至12月31日止。

(五)全面开展重特大疾病医疗救助。符合救助条件的患者到省级重特大疾病医疗救助定点医疗机构诊疗的,应持以下相关证明材料按程序办理:最低生活保障对象、特困供养人员应持本人身份证或户口簿、居民医疗保险证、有效的最低生活保障证(特困人员供养证)和近两个季度低保金、供养金银行发放明细以及按照基本医保转诊要求提供转诊证明等材料，省级定点诊疗机构对上述证件和材料核对无误后,对患者进行必要的诊断并记录在案,指导患者或其亲属填写《甘肃省重特大疾病医疗救助审批表》,并签订《救助对象患者诊疗承诺书》，重特大疾病医疗救助对象到省级定点医疗机构诊疗发生的医疗费用,按照“基本医疗保险+大病保险+医疗救助”的程序依次进行结算，即合规医疗费用扣除基本医疗保险报销和大病保险补偿后的个人自负部分,单病种救助标准限额内救助费用由定点医疗机构垫付,患者出院时只结算个人自负部分，县上不再重复救助。

(六)其他特殊救助。对有其他特殊困难需要医疗救助的，经县民政部门认定后给予救助。

(七)规范申请办理程序。各乡镇、各有关部门要进一步规范申请审核程序，确保困难群众得到及时、合理、有效的医疗救助。医疗救助资金按月审批发放，上年度发生的医疗救助费用必须于次年6月前提出申请，逾期不予受理，发生的医疗费仍按照上年度救助政策执行。各乡镇人民政府要于每月25日前将本月受理的医疗救助申请资料上报县民政局审批，县民政局要及时完成审批和发放工作。

1、重点救助对象、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和民政局认定的其他对象，持本人身份证或户口本、最低生活保障证(特困人员供养证)、基本医疗保险住院费用核算单原件(已享受大病医疗保险补偿的，提供居民基本医疗保险住院费用核算单复印件和大病医疗保险补偿凭证原件)、出院证明或医院诊断证明书、医疗费用发票复印件等材料，向所在地乡镇人民政府提出申请，乡镇通过入户调查、群众评议、信息核查等方式，对申请人的家庭收入状况、财产状况进行调查核实，提出初审意见，并在申请人所在的村、社区公示后，报县民政局审批，县民政局对符合条件的申请予以批准，并在申请人所在村、社区公布;对不符合条件的申请不予以批准，并书面说明理由。重点救助对象申请医疗救助的,可持上述相关材料直接到县民政局申请办理。

2、建档立卡户救助对象，持身份证或户口本、城乡居民医保证、社会保障卡、住院证明、基本医保结算单据、大病保险结算单据到定点医疗机构或城乡居民基本医保经办机构领取并填写《建档立卡贫困人口医疗救助申请表》，在城乡居民基本医保经办机构申请医疗救助。城乡居民基本医保经办机构经核对后于每月15日前将相关资料提交至县民政局进行审批，每月月底前通过国库集中支付系统将救助资金汇入患者本人的银行账户。

三、健全工作机制

(一)健全筹资机制。要完善财政投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制。县财政局要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。县民政局加强对城乡医疗救助资金的管理，确保医疗救助资金高效有序运行，并在确保资金安全的前提下，做到资金收支基本平衡。

(二)健全“一站式”即时结算机制。依托定点医疗机构服务窗口，优化审核审批流程，加快结算进度，确保困难群众能够及时享受到各项医疗保障服务，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。医疗救助资金由民政部门定期与定点医疗机构进行结算。救助对象在定点医疗机构住院治疗的，可直接在定点医疗机构医疗救助“一站式”结算服务窗口申请救助。

(三)健全救助服务监管机制。在基本保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，并会同财政、人社、卫计等部门及商业保险机构做好医疗服务行为的监督管理，防止不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算，由定点医疗机构自行承担。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。

(四)健全社会力量参与的衔接机制。落实国家有关财政优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与医疗救助，特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。要搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成工作合力。要从困难群众医疗保障需求出发，帮助其寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势，提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗经济负担，缓解身心压力。

四、保障措施

(一)加强组织领导。加强医疗救助工作组织领导，细化措施，落实责任，民政、财政、人社、卫计、扶贫等部门要各负其责，加强沟通协调，定期会商交流情况，研究解决存在的问题，协同推进医疗救助工作，保障医疗救助工作的正常开展。

(二)加强监督管理。要完善医疗救助责任追究制度,定期组织督促检查,加大问责力度,对医疗救助中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为,依法追究直接负责的主管人员和其他直接责任人员的责任;对于采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的,应立即停止医疗救助,由有关部门责令退回非法所得,并依法追究相关人员的责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(三)加强政策宣传。各乡镇、各有关部门要通过广播、电视和网站、微博、微信等媒体以及公共查阅室、资料索取点、信息宣传栏、宣传册，明白纸等群众喜闻乐见的途径和形式，加大对救助政策的宣传普及力度;要全面建立医疗救助信息公开制度，公开医疗救助对象范围、救助标准和办理程序等信息，提高群众对医疗救助政策的知晓率，引导城乡患病群众按照医保和医疗救助政策规定合理选择就医方式，最大程度地享受到党和政府的各项惠民政策，切实提高个人医疗保障水平。

本实施意见由县民政局负责解释，自发布之日起实施，发布之日前发生的医疗费用仍按照原办法救助。凡过去执行的医疗救助政策与本实施意见不一致的以本实施意见为准，本实施意见在执行过程中如遇中央、省、市医疗救助政策调整按新政策执行。